Формуляр за информирано съгласие на родителите за проект "Твоят час"
З А Я В Л Е Н И Е
и декларация за информирано съгласие
от ……………………………………………………………………………………………….
(име, презиме, фамилия на родителя/настойника)
адрес: ………………………………………………………
Телефон: …………….…………
ученик: …………………………………………………………………………….……………
(име, презиме, фамилия на ученика)
Училище: ………………………………………………………………………………………… Гр./с…………………………………………….област ………………………………………..
I. Декларирам, че съм съгласен/съгласна, синът ми/дъщеря ми да бъде включен/а в:
1. Група за подпомагане и преодоляване на обучителни затруднения през учебната ………../…………….. година по следните учебни предмети:
1.1 …………………………………………….;
1.2 ……………………………………………. .
2. Група за дейности по интереси през учебната ………../…………….. година:
2.1 първо желание на ученика ……………………………………………..;
2.2 второ желание на ученика ……………………………………………...;
2.3 трето желание на ученика ……………………………………………..; (Учениците могат да посочат повече от едно желание за включване в група за занимания по интереси, тъй като по първо желание на ученика може да няма възможност да се сформира група.)
II. АНКЕТЕН ПАНЕЛ (Допълнителна информация за участника):
Информацията се попълва от родителя/настойника на ученика, изразил съгласие за участие на детето му в извънкласни дейности по проекта. Същата се обобщава и систематизира съгласно Регламент № 1304/2013 г. на Европейския парламент и на МИНИСТЕРСТВО НА ОБРАЗОВАНИЕТО И НАУКАТА Проект BG05M2OP001-2.004-0004 „Развитие на способностите на учениците и повишаване на мотивацията им за учене чрез дейности, развиващи специфични знания, умения и компетентности (Твоят час)“ – фаза 1 Страница 2 от 4 http://tvoiatchas.mon.bg/ Съвета относно Европейския социален фонд и за отмяна на Регламент (ЕО) № 1081/2006 на Съвета за всички участници, включени в изпълнението на проекти, финансирани от Европейския социален фонд. Данните се използват изцяло за статистически цели и са част от общите показатели за изпълнение на проекта.
Информация за попълване на анкетен панел: (Моля, прочети преди попълване)
1. Данните в анкетата се попълват въз основа на определяне от страна на родителя/настойника и се отнасят за ученика, който е участник в дейностите по проекта;
2. Всички въпроси имат само 1 (един) възможен отговор;
3. Моля, отбележете Вашия отговор като използвате знак X, V, /, O или друг ясно различим символ в рамките на полето очертано с квадрат. Моля, отговорете на всеки въпрос, поотделно;
4. При грешно отбелязано поле моля да коригирате своя отговор, като оградите от външната страна грешно попълненото поле ☒ и отбележете вярното, съгласно начина оказан в точка 3.
5. При допълнителни въпроси или нужда от пояснение се обръщайте към лицето предоставило Ви за попълване настоящето заявление.
Предварително Ви благодарим за това, че отделяте от времето си и с Вашите отговори ни подпомагате в изпълнението на нашия проект!
Отбележете вярното
Въпрос 1 : Определям участника/ученика, като лице, което живее в безработно домакинство с деца1 на издръжка
☐ Да ☐ Не
Въпрос 2: Определям участника/ученика като лице, което живее в едночленно домакинство с деца¹ на издръжка
☐ Да ☐ Не
Въпрос 3: Определям участника/ученика, като лице с произход от друга държава
☐ Да ☐ Не
1 Дефиниция по Закон за закрила на детето: „всяко физическо лице до навършването на 18 години“
Въпрос 4: Определям участника/ученика, като мигрант
☐ Да ☐ Не
Въпрос 5: Определям участника/ученика, като лице от малцинствата, в т.ч. от ромска малцинствена общност
☐ Да ☐ Не
Въпрос 6: Определям участника/ученика, като лице с увреждания
☐ Да ☐ Не
Въпрос 7: Определям участника/ученика, като лице в неравностойно положение
☐ Да ☐ Не
Въпрос 8: Определям участника/ученика, като лице засегнато от жилищно изключване
☐ Да ☐ Не
ВНИМАНИЕ! Въпроси 9 и 10 се попълват от училището след приключване/прекратяване на участието в обучение Дата на която ученика е приключил/напуснал проекта:..............................
Въпрос 9: След приключване на участието в проекта:
Отбележете вярното
- Продължава своето образование/обучение ☐
- Получава предложение за работа, образование или обучение ☐
- Търси работа Ø
- Работи като самонает ☐
Въпрос 10: При напускате преди планирания край на дейностите по проекта причината е:
Отбележете вярното
- продължавам своето образование/обучение в друго училище ☐
- поради лични причини ☐
- Друго (моля, пояснете) ☐ …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
III. Като родител/настойник/попечител (излишното се зачертава) на сина ми/дъщеря ми, съм съгласен/не съм съгласен (излишното се зачертава) същият/същата да бъде сниман/а във видео- или фото-формат във връзка с участието му/й в дейностите по Проект BG05M2OP001-2.004-0004 „Развитие на способностите на учениците и повишаване на мотивацията им за учене чрез дейности, развиващи специфични знания, умения и компетентности (Твоят час) – фаза 1“ Съгласен съм/Не съм съгласен (излишното се зачертава) заснетите изображения да бъдат свободно публикувани, включително в електронен или цифров вид, с цел публичност на проекта.
Подпис на родителя: …………………….
Подпис на участника (ученика): ………… Дата: ……………………………….