ОУ Васил Левски
    Основно училище в село Преселенци, общ. Генерал Тошево, обл. Добрич

    Формуляр за информирано съгласие на родителите за проект "Твоят час"

    З А Я В Л Е Н И Е

    и декларация за информирано съгласие

    от ……………………………………………………………………………………………….

    (име, презиме, фамилия на родителя/настойника)

    адрес: ………………………………………………………

    Телефон: …………….…………

    ученик: …………………………………………………………………………….……………

    (име, презиме, фамилия на ученика)

    Училище: ………………………………………………………………………………………… Гр./с…………………………………………….област ………………………………………..

     

    I. Декларирам, че съм съгласен/съгласна, синът ми/дъщеря ми да бъде включен/а в:

    1. Група за подпомагане и преодоляване на обучителни затруднения през учебната ………../…………….. година по следните учебни предмети:

    1.1 …………………………………………….;

    1.2 ……………………………………………. .

    2. Група за дейности по интереси през учебната ………../…………….. година:

    2.1 първо желание на ученика ……………………………………………..;

    2.2 второ желание на ученика ……………………………………………...;

    2.3 трето желание на ученика ……………………………………………..; (Учениците могат да посочат повече от едно желание за включване в група за занимания по интереси, тъй като по първо желание на ученика може да няма възможност да се сформира група.)

    II. АНКЕТЕН ПАНЕЛ (Допълнителна информация за участника):

    Информацията се попълва от родителя/настойника на ученика, изразил съгласие за участие на детето му в извънкласни дейности по проекта. Същата се обобщава и систематизира съгласно Регламент № 1304/2013 г. на Европейския парламент и на МИНИСТЕРСТВО НА ОБРАЗОВАНИЕТО И НАУКАТА Проект BG05M2OP001-2.004-0004 „Развитие на способностите на учениците и повишаване на мотивацията им за учене чрез дейности, развиващи специфични знания, умения и компетентности (Твоят час)“ – фаза 1 Страница 2 от 4 http://tvoiatchas.mon.bg/ Съвета относно Европейския социален фонд и за отмяна на Регламент (ЕО) № 1081/2006 на Съвета за всички участници, включени в изпълнението на проекти, финансирани от Европейския социален фонд. Данните се използват изцяло за статистически цели и са част от общите показатели за изпълнение на проекта.

    Информация за попълване на анкетен панел: (Моля, прочети преди попълване)

    1. Данните в анкетата се попълват въз основа на определяне от страна на родителя/настойника и се отнасят за ученика, който е участник в дейностите по проекта;

    2. Всички въпроси имат само 1 (един) възможен отговор;

    3. Моля, отбележете Вашия отговор като използвате знак X, V, /, O или друг ясно различим символ в рамките на полето очертано с квадрат. Моля, отговорете на всеки въпрос, поотделно;

    4. При грешно отбелязано поле моля да коригирате своя отговор, като оградите от външната страна грешно попълненото поле ☒ и отбележете вярното, съгласно начина оказан в точка 3.

    5. При допълнителни въпроси или нужда от пояснение се обръщайте към лицето предоставило Ви за попълване настоящето заявление.

    Предварително Ви благодарим за това, че отделяте от времето си и с Вашите отговори ни подпомагате в изпълнението на нашия проект!

     Отбележете вярното

    Въпрос 1 : Определям участника/ученика, като лице, което живее в безработно домакинство с деца1 на издръжка

    ☐ Да ☐ Не

    Въпрос 2: Определям участника/ученика като лице, което живее в едночленно домакинство с деца¹ на издръжка

    ☐ Да ☐ Не

    Въпрос 3: Определям участника/ученика, като лице с произход от друга държава

    ☐ Да ☐ Не

    1 Дефиниция по Закон за закрила на детето: „всяко физическо лице до навършването на 18 години“

    Въпрос 4: Определям участника/ученика, като мигрант

    ☐ Да ☐ Не

    Въпрос 5: Определям участника/ученика, като лице от малцинствата, в т.ч. от ромска малцинствена общност

    ☐ Да ☐ Не

    Въпрос 6: Определям участника/ученика, като лице с увреждания

    ☐ Да ☐ Не

    Въпрос 7: Определям участника/ученика, като лице в неравностойно положение

    ☐ Да ☐ Не

    Въпрос 8: Определям участника/ученика, като лице засегнато от жилищно изключване

    ☐ Да ☐ Не

    ВНИМАНИЕ! Въпроси 9 и 10 се попълват от училището след приключване/прекратяване на участието в обучение Дата на която ученика е приключил/напуснал проекта:..............................

    Въпрос 9: След приключване на участието в проекта:

    Отбележете вярното

    •  Продължава своето образование/обучение                                        ☐
    •  Получава предложение за работа, образование или обучение            ☐
    •  Търси работа                                                                                  Ø
    • Работи като самонает                                                                       ☐

    Въпрос 10: При напускате преди планирания край на дейностите по проекта причината е:

    Отбележете вярното

    •  продължавам своето образование/обучение в друго училище                ☐ 
    • поради лични причини                                                                        ☐ 
    • Друго (моля, пояснете)                                                                        ☐                                                                                                        …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

     III. Като родител/настойник/попечител (излишното се зачертава) на сина ми/дъщеря ми, съм съгласен/не съм съгласен (излишното се зачертава) същият/същата да бъде сниман/а във видео- или фото-формат във връзка с участието му/й в дейностите по Проект BG05M2OP001-2.004-0004 „Развитие на способностите на учениците и повишаване на мотивацията им за учене чрез дейности, развиващи специфични знания, умения и компетентности (Твоят час) – фаза 1“ Съгласен съм/Не съм съгласен (излишното се зачертава) заснетите изображения да бъдат свободно публикувани, включително в електронен или цифров вид, с цел публичност на проекта.

    Подпис на родителя: …………………….

    Подпис на участника (ученика): …………                                                                             Дата: ……………………………….